Posicionado el paciente de cúbito prono y con la cola replegada cranealmente se sutura el ano y posteriormente se incide en lateral a éste sobre la hernia y desde la base del rabo a isquion. La debilidad muscular del diafragma pélvico ha generado una dilatación y flexura de la ampolla rectal donde se retienen heces que cada vez cuesta más evacuar. En otros casos evoluciona hacia la saculización y aparición de divertículos en recto. La debilidad muscular ha dejado paso a la grasa abdominal que se ha ido fibrosando y adhiriendo en esta zona.

Tras retirar un tejido graso-fibroso muy adherido y vascularizado se puede ver la zona con distintas estructuras que de derecha a izquierda son: ano suturado, esfínter rectal apartado con el dedo, grasa alrededor del anillo herniario abierto, músculo elevador del ano, bajo la fascia blanca estaría el ligamento sacrotuberoso y finalmente el bíceps se toca con el dedo más a la izquierda. Sin hemorragias y siendo delicados con el tejido estas estructuras se verán claramente lo que facilitará el cierre posterior.

Tras desperiostizar el obturador interno del arco isquiático lo elevamos y valoramos definitivamente si la musculatura será suficiente para un cierre seguro. En esta imagen dirigimos medialmente el elevador del ano y coccigeo y dorsalmente el obturador teniendo cuidando las estructuras vasculares y nerviosas como vasos pudendos, nervio perineal y más medial el pudendo y lateralmente el nervio ciático.

En este caso sí nos queda un cierre muscular potente sin forzar la tensión sobre los músculos que no están demasiado atrofiados. Algún punto lo pasamos por el ligamento sacrotuberoso con cuidado al pasar la aguja ya que está profundo y se hace mas bien a ciegas palpando el tendón. En la imagen a la derecha del nudo tenemos la parte ventral del obturador que se sutura con el elevador del ano en múltiples puntos. Hay puntos más internos entre obturador, elevador del ano y esfínter.

En caso de duda, antes del cierre definitivo, un ayudante no estéril puede realizar una palpación rectal para identificar cualquier posible debilidad en el cierre. Hay que retirar en ocasiones piel distendida sobre todo en casos crónicos. El uso de sutura intradérmica en este área evita picores y contaminaciones al no tener ninguna estructura que pueda retener restos de ningún tipo. La orquidectomía eliminará la acción de los andrógenos responsables en un tercio de recidivas y lesiones contralaterales. En principio yo no utilizo laxantes de ningún tipo tras la cirugía. La misma dieta previa se continúa algunas semanas para favorecer el vaciado e impedir dehiscencias de los múltiples puntos sobre las distintas estructuras.